Diablo-Ho Time Fully Occupied Shakespeare Year ca 1905 Artist G E Shepheard. CC0 1.0 Universal (CC0 1.0)

Esta resenha faz uma rápida análise de uma famosa questão surgida na demografia a partir da segunda metade do século XX: a compressão da morbidade. A partir do momento que países desenvolvidos superaram seus grandes problemas com doenças infecciosas, a próxima prioridade passaram a ser as doenças não comunicáveis (DNC), especialmente cardiovasculares e neoplasias. Mas a natureza e o tratamento deste tipo de doença são diferentes das doenças epidemiológicas, e nesse sentido, a comunidade acadêmica passou a discutir os limites da própria capacidade humana e até mesmo da capacidade dos tratamentos que combatem tais males. A partir da seleção de três artigos produzidos ao longo das últimas décadas, propõem-se uma revisão do que a demografia debate acerca do aumento da esperança de vida graças ao combate às doenças não-comunicáveis e como isto influencia a qualidade de vida das pessoas na medida em que vivem mais.

James F. Fries é o acadêmico conhecido por cunhar a expressão “compressão de morbidade”, em seu trabalho homônimo de 1982. Ele define compressão de morbidade como o fenômeno em que a idade do surgimento das manifestações de envelhecimento e de sintomas de doenças crônicas aumentam mais rapidamente do que a expectativa de vida. Em seu artigo, Fries estabelece um modelo para se discutir as diferenças entre as possíveis tendências de mortalidade e de morbidade.

Debatendo se há um limite natural para a capacidade do corpo humano se manter funcional, o autor separa as doenças não-comunicáveis dos efeitos da senescência, que ocorre quando a dificuldade de um órgão do corpo humano de se regenerar se torna um problema mais grave do que doenças que venham a atacá-lo, provocando a falência de tal órgão. Através de referências a outros estudos, ele estima que a idade limite do corpo humano seria em torno de 85 anos e que, na medida em que a capacidade de sobreviver a outros males persista, a senescência por si só causaria uma tendência à “retangularização” da curva de sobrevivência: uma condição em que as chances de sobrevivência em todas as idades seriam as mais altas possíveis, restando apenas as mortes por senescência na idade definitiva. Reconhecendo que ainda há debates sobre a existência ou não de uma idade fixa para este limite de vida, Fries chega a sugerir uma futura convergência da mortalidade entre homens e mulheres (que ainda não ocorreu). Contudo, com relação à morbidade, Fries comenta como as DNC podem tornar sua medida confusa. Diferentemente das doenças epidemiológicas, os fatores de risco das DNC são definidos de uma forma quase arbitrária, criando uma espécie de marco cujo limite, se ultrapassado, passa-se a considerar a pessoa como portadora de da DNC. Além disso, ele aponta para os fatores de risco que podem ser combatidos, através de mudanças de hábito e prevenções. Nesse sentido, uma pessoa que adota atitudes mais saudáveis tenderá a trazer menos custos de saúde do que alguém que não se cuide. No entanto, até onde ele pode identificar, boa parte das DNC são crônicas, e os avanços da medicina tendem a apenas reduzir seus efeitos, raramente eliminando-os por completo, e argumenta que pessoas tendem a temer mais a condição de sofrimento e dependência do que a morte.

Por fim, Fries traz implicações para políticas públicas com base em seus argumentos. Ele sugere um modelo de saúde biopsicossocial mais abrangente, melhores esforços para a sistematização de dados que ajudem a definir indicadores de qualidade de vida, a promoção de mais estudos longitudinais, o fim das aposentadorias compulsórias, programas que fomentem hábitos saudáveis, desinstitucionalização de programas de cuidados de longo prazo, e formas de se combates os incentivos perversos dentro de nossa sociedade. Ele então conclui que “a compressão da morbidade é um fenômeno alcançável; ela já está acontecendo em algumas áreas, e pode ser preparada para crescer em relevância”.

Ao participar na discussão deste assunto em 1991, Olshanski et al constatam que, após Fries propor o fenômeno da compressão da morbidade, vários autores identificaram que o que estava realmente acontecendo era uma expansão da morbidade. Após a redução das grandes causas de morte epidemiológicas, que trouxeram ganhos de 28 anos na expectativa de vida ao nascer nos EUA, a medicina tem se esforçado muito em combater a mortalidade causada pelas DNC. O problema, nesse caso, é que a “cura” da DNC é bem mais complexa, muitas vezes significando um mero adiamento da morte pela mesma causa, além de existirem várias doenças desta natureza que não são fatais. Portanto, o que estaria acontecendo era que as pessoas estariam ganhando (marginalmente) mais anos de vida, mas estes anos a mais de vida viriam com vários problemas de saúde que geram mais morbidade. Para melhor entender estes fenômenos, os autores propõem que hipóteses melhor mensuráveis para avaliar a morbidade devem ser criadas: “um melhor entendimento dos efeitos da redução da mortalidade no nível de saúde da população requer uma extensão dos anos de vida saudáveis (ou seja, esperança de vida ativa), e qual parcela desta redução se trata de uma extensão dos anos de vida não-saudáveis. Eles argumentam ainda que é preciso relativizar os avanços da tecnologia da medicina, porque não há indícios de que de fato estes avanços tragam melhorias como um atraso no início dos efeitos das DNC, ou curas para DNC não fatais. Por fim, os autores também reclamam da falta de bases de dados que sejam efetivamente úteis para avaliar as hipóteses que eles criaram neste trabalho.

Um trabalho bem mais recente, de Crimmins e Beltrán-Sanchez em 2010, busca revisar as tendências na mortalidade e na morbidade para avaliar se houve uma compressão ou uma expansão na morbidade, acrescentando ainda uma proposta intermediária criada por Manton (1982), chamada de equilíbrio dinâmico. A partir da constatação de que definir “morbidade” é mais complexo do que parece a princípio, os autores analisam as “tendências na condição fisiológica, na incidência e prevalência de doenças, e nas capacidades funcionais”. Ao contrário dos estudos acima, dos anos 80 e 90, Crimmins e Beltrám-Sanchez afirmam que, mesmo não havendo tanta contribuição para a expectativa de vida ao nascer, nas décadas recentes houve um aumento expressivo na sobrevivência em idades avançadas, argumentando inclusive que ainda não se detecta a pressão de uma idade limite, o que coloca a própria compressão da mortalidade em questão. Além disso, eles observam que não houve uma redução na incidência das DNC por idade, mas houve uma redução nas dificuldades físicas causadas por estas doenças, tanto as fatais quanto as não fatais. Uma segunda análise feita pelos autores utilizou o método de Sullivan para examinar mudanças na prevalência de doenças e perdas de funcionalidade em conjunto com a queda na mortalidade nos EUA no período entre 1998 e 2006, preferindo um indicador que evitasse absorver efeitos do ambiente e de mudanças sociais. O resultado foi nenhuma evidência de declínio na prevalência de doenças e um aumento nos problemas de mobilidade nestes oito anos. Por fim, utilizando o modelo da Organização Mundial da Saúde de comparação entre sobrevivência geral, sobrevivência sem doenças e sobrevivência sem deficiências físicas, os autores constataram que, neste mesmo período nos EUA, houve um aumento da sobrevivência geral, mas acompanhado de uma redução na sobrevivência sem doenças ou deficiências físicas. Concluem, portanto, que o aumento da expectativa de vida foi de fato acompanhado por um aumento da morbidade, mesmo que com melhorias através de mudanças de hábitos e de tratamentos medicamentosos (pontuando os problemas associados ao aumento expressivo da obesidade). Para eles, a ideia de compressão da morbidade pode ser tão fantasiosa quanto a ideia de imortalidade.

Estes três trabalhos servem como uma visão abrangente de como evoluiu o debate acerca das diferentes evoluções da mortalidade e da morbidade nas últimas décadas. Todos os autores envolvidos questionam a postura do governo estadunidense e da medicina em geral em focar seus esforços e estudos no aumento da esperança de vida: uma estratégia que pode ter seu efeito negativo em outra questão de interesse da sociedade, que é a qualidade de vida. Contudo, apesar da evidência mostrar que a preocupação é legítima, é preciso ter ainda mais cuidado com este tipo de discurso normativo. Fries, por exemplo, dá um enorme salto de fé: da constatação de que senescência e morbidade são tão relevantes quanto DNC e mortalidade, para a sugestão de que nós devemos buscar desinstitucionalizar programas de cuidados de longo prazo, que em suas piores formatações desincentivam a iniciativa individual. Da mesma forma, tanto Olshanski et al enquanto Crimmins e Beltrán-Sanchez criticam não o avanço da tecnologia da saúde, insinuando que postura da ciência médica de tentar prolongar a vida dos indivíduos implica em perder qualidade de vida. Todas estas afirmações são muito mais exigentes do que os trabalhos em questão conseguem demonstrar. Quando se trata de um fenômeno como as DNC, que dependem do desempenho tanto da medicina quanto do comportamento da sociedade, não se pode limitar seu estudo a macro indicadores e insinuar causalidades.

BIBLIOGRAFIA

CRIMMINS, E M; BELTRÁN-SANCHEZ, H. Mortality and Morbidity Trends: Is There Compression of Morbidity? The Journals Of Gerontology Series B: Psychological Sciences and Social Sciences, [Oxford, Reino Unido], v. 66B, n. 1, p.75-86, 6 dez. 2010. Oxford University Press (OUP). Disponível em: <http://dx.doi.org/10.1093/geronb/gbq088>. Acesso em: 21 ago. 2019

FRIES, James F. The Compression of Morbidity. Milbank Quarterly, [Hoboken, Nova Jérsei, EUA], v. 83, n. 4, p.801-823, 9 nov. 2005. Wiley. Reimpresso de The Milbank Memorial Fund Quarterly, Vol. 61, No. 3, 1983 (pp. 397–419). Estilo e uso mantêm-se inalterados. Disponível em: <http://dx.doi.org/10.1111/j.1468-0009.2005.00401.x>. Acesso em: 21 ago. 2019.

OLSHANSKY, S. Jay et al. Trading Off Longer Life for Worsening Health: The Expansion of Morbidity Hypothesis. Journal Of Aging And Health, [Thousand Oaks, Califórnia, EUA], v. 3, n. 2, p.194-216, maio 1991. SAGE Publications. Disponível em: <http://dx.doi.org/10.1177/089826439100300205>. Acesso em: 21 ago. 2019.

Igor Coura de Mendonça é graduado em Administração Pública na Escola de Governo da Fundação João Pinheiro, possui especialização em Poder legislativo e políticas públicas pela Escola do Legislativo da Assembleia Legislativa de Minas Gerais, e atualmente é mestrando em demografia na UFMG. Está licenciado de sua profissão como analista de desenvolvimento no Banco de Desenvolvimento de Minas Gerais.